Root cause-analyse: welke methode past bij welk probleem?

Wat is een root cause-analyse?

Een root cause-analyse, of oorzaakanalyse, zoekt de oorzaak achter een storing, fout of incident, zodat u die oorzaak wegneemt en niet alleen het symptoom herstelt. Wie alleen de directe oorzaak aanpakt, vervangt het onderdeel en wacht op de volgende keer.

De Britse Health and Safety Executive onderscheidt in haar leidraad HSG245 de directe oorzaak, de meest voor de hand liggende reden, van de onderliggende oorzaak in het systeem of de organisatie, en van de grondoorzaak waaruit de andere voortkomen, meestal een tekortkoming in management, planning of organisatie. De internationale norm IEC 62740 beschrijft de principes en de stappen van een root cause-analyse en zet de technieken naast elkaar, met hun sterke en zwakke punten. Die technieken zijn volgens de norm niet bedoeld om verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid toe te wijzen.

Welke methodes bestaan er?

Veelgebruikt zijn 5 x waarom (5 why), het visgraatdiagram van Ishikawa, de is/is-niet-analyse van Kepner-Tregoe, de foutenboom, FMEA en 8D. Voor incidenten bestaan volledige onderzoeksmethodes, zoals die van HSG245 en Kelvin TOP-SET. De methode volgt het probleem, niet omgekeerd: een storing aan één machine vraagt iets anders dan een incident waarin techniek, planning en mensen meespeelden.

Wanneer volstaat 5 x waarom?

Bij een probleem met één duidelijk spoor, waar elke vraag naar het waarom één antwoord heeft. U vraagt door tot u bij een oorzaak komt die u kunt wegnemen. Komt u uit bij een persoon, of heeft een stap twee oorzaken, dan is de methode te smal en hebt u een breder onderzoek nodig.

Het klassieke voorbeeld komt van Taiichi Ohno van Toyota. Een machine valt stil omdat door overbelasting de zekering doorsloeg, omdat het lager onvoldoende gesmeerd werd, omdat de smeerpomp onvoldoende pompte, omdat de pompas versleten was, omdat er geen zeef was en metaalschilfers in de pomp kwamen. De maatregel die daaruit volgt, is een zeef, geen nieuwe zekering. Ook het Lean Enterprise Institute benadrukt dat het niet om het getal vijf gaat.

Wat doen de visgraat en de is/is-niet-analyse?

De visgraat helpt een team om mogelijke oorzaken breed te verzamelen en te ordenen. De is/is-niet-analyse toetst welke daarvan de feiten verklaart. Samen brengen ze u van een lijst vermoedens naar een oorzaak die standhoudt: de eerste levert hypotheses op, de tweede schrapt wat niet strookt met wat er werkelijk gebeurde.

Het visgraatdiagram, ontwikkeld door Kaoru Ishikawa in de jaren 1960, ordent mogelijke oorzaken per categorie, zoals mensen, uitrusting, materiaal, omgeving en methode. Bij de is/is-niet-analyse van Kepner-Tregoe zet u naast elkaar wat het probleem is en wat het niet is: welke machine wel en welke niet, wanneer wel en wanneer niet, hoeveel en bij wie. De verschillen tonen waar u moet zoeken. Een vermoedelijke oorzaak houdt pas stand als ze alle feiten verklaart, ook de keren dat het niet misging.

Wanneer is een volledig incidentonderzoek nodig?

Bij een ongeval of bijna-ongeval, bij grote schade of stilstand, en bij een probleem dat terugkomt nadat het al opgelost leek. Dan volstaat één techniek niet. U hebt een onderzoeksmethode nodig die ook het plan, het team, de feitenverzameling en de opvolging van de maatregelen regelt.

HSG245 beschrijft zo'n onderzoek in vier stappen: informatie verzamelen, analyseren, maatregelen bepalen, en een actieplan opstellen en uitvoeren. Kelvin TOP-SET, de methode waarmee wij werken, telt zes stappen, van een nauwkeurige omschrijving van het incident tot een periodieke controle of de maatregelen werken. Het verloop wordt in een tijdlijn gereconstrueerd. Bij de feitenverzameling gebruikt het onderzoek zes invalshoeken: Technology, Organisation, People, Similar events, Environment en Time, of techniek, organisatie, mensen, vergelijkbare voorvallen, omgeving en tijd.

Een voorbeeld: een transportband in een productielijn valt voor de derde keer in een half jaar stil. Telkens wordt de aandrijving hersteld en de ploeg aangesproken. Wie de drie keren naast elkaar legt, ziet een patroon: de band viel telkens uit kort na de herstart na een onderhoudsstop. De opstartprocedure was na een ombouw niet aangepast, omdat niemand bij de ombouw had nagegaan welke procedures mee moesten veranderen. De grondoorzaak zit in het wijzigingsbeheer, en de maatregel is een controle van de procedures bij elke ombouw.

Waarom is "menselijke fout" geen oorzaak?

Omdat er bijna altijd iets achter zit. Volgens HSG245 is een onderzoek dat besluit dat een fout van de operator de enige oorzaak was, zelden aanvaardbaar. Achter de menselijke fout zitten oorzaken die de fout mogelijk maakten, zoals onvoldoende opleiding en toezicht of een slecht ontworpen installatie.

Het doel is vast te stellen hoe het gebeurde, en vooral wat het toeliet. Een onderzoek dat een schuldige aanwijst, droogt bovendien de meldingen op. HSG245 waarschuwt dat wie de schuld bij één of meer personen legt, het personeel van zich vervreemdt en de veiligheidscultuur ondermijnt.

Wat gebeurt er na de analyse?

Per grondoorzaak volgt een maatregel met een eigenaar en een termijn. Een noodmaatregel die de schade beperkt, staat apart van de maatregel die de oorzaak wegneemt. Spreek vooraf af wat bewijst dat het werkt: dezelfde storing, geteld met dezelfde definitie als vóór de analyse, over een afgesproken periode.

Een analyse is pas afgesloten als die meting toont dat het probleem wegblijft. Zoek daarna waar dezelfde oorzaak nog kan zitten: op een andere lijn, bij een andere ploeg, in een andere vestiging. Hoe u zo'n meting sluitend definieert, staat in PI of KPI: indicatoren die sturen.

Wanneer helpt een externe onderzoeker?

Wanneer het incident ernstig is, wanneer meerdere afdelingen of firma's betrokken zijn, of wanneer een interne analyse al eens een oorzaak vond die het probleem niet wegnam. Een onderzoeker van buiten staat los van de afdelingen en beslissingen die onderzocht worden, en kan vragen stellen over planning, toezicht en keuzes van de leiding.

Kan een storing tot een garantie- of schadeclaim leiden, bewaar dan eerst de onderdelen en de gegevens en verwittig de andere partij voordat iemand demonteert. Een intern onderzoek dat demonteert, kan anders sporen wissen die later nodig zijn; meer daarover in hoe u vaststelt waarom een machine uitviel.

Wij zijn gediplomeerd Kelvin TOP-SET Senior Investigator en pasten de methode toe in het QHSE-beheer van een internationale vloot. Wij kiezen de methode per probleem. Bij een incident beginnen wij met een nauwkeurige omschrijving en de feiten van de vorige keren, leiden het onderzoek met uw mensen, en ronden pas af als gemeten is dat de storing wegblijft. Onze aanpak staat bij operational excellence.